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書式につきましては、弊社窓口にご連絡頂いた上、メール又はFAXにてお送りします。
なお、請求いただく際、本人確認のための書類（運転免許証の写し等）、代理人の場合は代理人を特定できる確認資料（委任状等）を添付していただきます。
後日、�袁詑人�個人情報保護相談窓口担当者より、電話にて本人確認を行った上で回答させていただきます。
本人確認を行った書類は、和多利の規定に従って破棄いたします。
なお、この対応をするための手数料は徴収いたしません。
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お客様相談窓口（月〜金 但し、祝祭日・年末年始を除く午前10時〜午後6時）
株式会社和多利 個人情報保護管理責任者 香月優一
株式会社和多利・東京本社 個人情報保護管理者総務部
（TEL.03-3490-4311 FAX.03-3490-4322）
E-mail：wpoint-e@fine.ocn.ne.jp
苦情相談対応について
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認定個人情報保護団体とは、個人情報保護法第３７条に基づき主務大臣の認定を受けた団体で、対象個人情報の取扱いに関する苦情処理、対象事業者への情報提供等を通じ個人情報の適正な取扱いの確保を目的とする団体です。
当社が加入する認定個人情報保護団体：一般財団法人日本情報経済社会推進協会
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電話番号： 0120-116-213
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鈴川雅彦 先生
（AICデンタルクリニック）
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