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書式につきましては、弊社窓口にご連絡頂いた上、メール又はFAXにてお送りします。
なお、請求いただく際、本人確認のための書類（運転免許証の写し等）、代理人の場合は代理人を特定できる確認資料（委任状等）を添付していただきます。
後日、�袁詑人�個人情報保護相談窓口担当者より、電話にて本人確認を行った上で回答させていただきます。
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なお、この対応をするための手数料は徴収いたしません。
【開示等の求めの申し出先】
お客様相談窓口（月〜金 但し、祝祭日・年末年始を除く午前10時〜午後6時）
株式会社和多利 個人情報保護管理責任者 香月優一
株式会社和多利・東京本社 個人情報保護管理者総務部
（TEL.03-3490-4311 FAX.03-3490-4322）
E-mail：wpoint-e@fine.ocn.ne.jp
苦情相談対応について
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当社が加入する認定個人情報保護団体：一般財団法人日本情報経済社会推進協会
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電話番号： 0120-116-213
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田中亮三 先生
（旭橋歯科クリニック）
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