（この記事は2015年8月19日時点の情報です）

水入苑生　先生（腎臓内科）

早期発見・早期治療が大事！自覚症状がほとんどない「慢性腎臓病（CKD）」

　
医療法人一陽会　原田病院
【住所】広島県広島市佐伯区海老山町7-10
【TEL】 082-923-5161
　
　
自覚症状がほとんどなく、透析に至る前に心血管病で死に至る事もあるという慢性腎臓病（CKD）。気付いた時には進行していた…という事にならないためには定期的な検査が有効です。
今回伺ったのは、佐伯区海老山町にある「医療法人一陽会　原田病院」。
日本腎臓学会および日本透析医学会の指導医である水入苑生先生に、慢性腎臓病（CKD）についてお話し頂きました。
最も生命予後が良いとされる「先行的腎移植（プリエンプティブ腎移植、PKT）」や、残存腎機能の保持に有利であるにも関わらず、まだまだ導入される患者さんが少ないという「腹膜透析（PD）」についても聞かせて頂きました。

慢性腎臓病（以下CKD）とは、どんな病気でしょうか？

0.15g/gCr以上の蛋白尿の存在が重要ですが腎障害の存在が明らか、糸球体濾過量（GFR）が60ml/min 1.73㎡未満、のいずれか一方、あるいはその両方が3ヶ月以上持続する場合、CKDと診断できます。原因が何であれ、この条件を満たせばすべてCKDという事になります。

蛋白尿、GFRの低下は何を示しているのでしょうか？

通常、アルブミンのような大きい蛋白は、腎臓にある糸球体と呼ばれる濾過器のようなところを通過できないので、尿の中にはほとんど出ません。小さな蛋白の場合、糸球体を通過することができますが、糸球体より下部にある尿細管で再吸収されるので、これも尿の中にはほとんど排泄されません。蛋白尿は腎臓病などの病気によって陽性を示しますが、生理的なものもあります。腎機能の良し悪しは糸球体濾過量Glomerular filtration rate (GFR）を用いて評価します。腎臓病による高度の蛋白尿、GFRの低下は透析導入や心血管死亡のリスクが高いことを示しています。

CKDにはどのような自覚症状がありますか？

中には肉眼的に血尿があるとか高度の浮腫があるなどの自覚症状がある場合もありますが、無自覚のまま定期健診や近医に風邪でかかられた場合の検査異常で見つかる事が多く、透析に入る寸前まで全く無症状という方がほとんどです。
人間ドックなどでは必ず血清クレアチニンを測ると思いますし、学校健診でも尿検査はあると思いますので、他国と違って日本では見つかりやすいと思いますが、見つかっても症状がないので医療機関を受診されない方もかなりあるんですよね。

進行するとどうなるのですか？

末期腎不全になると尿毒症でごはんが食べられなかったり、もどしたり、尿が出なくなり、水がどんどん溜まってむくみがでます。むくみが肺に起きると肺水腫と言いますが、呼吸困難になります。それをさらに放っておくと中枢神経症状が出て昏睡になります。昔に比べたら少なくなりましたが、定期健診等を全然受けておらず、そんな状態になってから運ばれてくる方も稀にいます。
GFRは100ml/min 1.73㎡が正常値だと思っていただければいいのですが、低下して10ml/min 1.73㎡以下くらいになると様々な症状が出てきて、大抵の方は6ml/min 1.73㎡くらいになると透析導入を余儀なくされます。ただ、腎不全に伴う臨床症状を勘案して透析の導入を決めますので、GFRの数値だけでは透析導入の決定はできません。
また、心筋梗塞や心不全、脳卒中、壊疽に至るような閉塞性動脈硬化症などを指して心血管病といいますが、CKDで透析に至る方はむしろラッキーな方というか、それまでに心血管病で死亡する方が多いと欧米のデータでは言われています。日本でもCKDが心血管病のリスクである事は間違いないと思います。

CKDの多い世代などはありますか？

高齢になればなるほど頻度は高くなると思いますが、若い方でももちろんあります。たとえば腎炎などもCKDの一つですしIgA腎症などは若い方にもあります。

原因はありますか？

CKDの原因は糖尿病、高血圧、腎炎、常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）、移植腎、不明、その他とされています。多発性嚢胞腎は遺伝する病気です。腎移植を受けた方も腎臓は１個なので腎機能は正常ではなくCKDです。高血圧や糖尿病など生活習慣病に基づくものが多いです。
ただ、CKDの原因に糖尿病、高血圧があるというだけで、糖尿病や高血圧でもCKDでない方はいっぱいいらっしゃいます。血圧管理、血糖管理を良くしてCKDに至らないようにしたいですね。

予防はできますか？

多発性嚢胞腎の場合は難しいと思います。最近は難病指定され、サムスカという新しい治療薬が使われるようになり、進行抑制が期待されています。
そうでない方の予防となると肥満や高血圧や糖尿病にならないようにするという事になるので、体重のコントロール（BMI 25未満を目標とした生活）が大事です。また、過度の飲酒や喫煙も誘因になると言われているので「太らない」「タバコは吸わない」「お酒を飲み過ぎない」という事が重要になると思います。悪い生活習慣は内臓脂肪蓄積・肥満が生じ、インスリン抵抗性を高め、これが血圧高値、血糖高値、脂質異常を生じ、蛋白尿も出やすくなります。また、腎機能が低下するとインスリン抵抗性も強くなり悪循環が生じます。さらに高血圧や糖尿病を伴わない肥満でも腎機能障害が起こることが知られています。

塩分の摂り過ぎなども注意が必要ですか？

尿蛋白と腎機能低下および末期腎不全、心血管病と死亡のリスクを抑制するために、食塩制限が推奨されています。CKDのステージが進んでGFRが60ml/min 1.73㎡未満になると1日の塩分摂取量は食塩で3〜6gが推奨されています。

腎臓の機能は、2つともが同じように低下するのでしょうか？

一般的にCKDの場合は両方の腎機能が同じように低下してきます。急性腎障害も両腎の機能が急速に低下する病気です。
ただ、外科的な疾患、たとえば片側に腎結石があって水腎症が起こって腎機能がそちらだけ低下するとか、一側の腎癌で片方の腎機能のみが低下するといった事はあります。でも腎移植という治療がある事で分かるように、片方の腎機能が0であってももう一つが健全であれば充分やっていけます。一つになると代償機能が働いて50％ではなく60％とか70％とか腎機能がもっと働くようになるわけですね。

CKDは治る病気なのですか？

なかなか難しい質問ですが、昔は慢性の腎臓病は徐々に悪くなって腎不全に至ると言われていたんです。でも現在では例えばIgA腎症というCKDでも治療により蛋白尿も血尿も消失し腎機能も正常で治癒したと言える場合もあります。
CKDのごく一部には治る事もあるけれど大体は治らないと思っていただいていいと思います。
大体は徐々に進行しますが、進行速度を緩やかに、あるいはほぼ停止できる場合もあります。厳格にすべてをコントロール、すなわち血圧を完全に管理して、薬物療法によって蛋白尿をほぼ0にして、貧血・高脂血症・血糖の管理をして、食事も減塩はもちろんの事、蛋白制限をして、エネルギーも肥満にならないよう適切にとって、尿毒素を吸着するクレメジンを飲むことを実践されている患者さんもあります。それを全部したからといって全員が進行しないという訳ではないですが、それらでうまく進行が抑えられる方もいらっしゃいます。

対応が多岐にわたるのですね

そうです。従って一般医と腎臓専門医が連携して診ていく事が重要だと思います。
貧血の注射をするだけなのに大きい病院で何時間も待たされるのでは患者さんも嫌だと思います。貧血の注射や降圧薬などは近所の先生に管理していただいて、3〜6ヶ月毎に専門医を受診していただくというスタイルで私たちは診療しています。

　

どうしても腎臓の治療というと透析と思ってしまいますが…

末期の治療はそうですが、それ以前の治療で最も重要なのは「血圧の管理」、「蛋白尿を減らす事」です。糖尿病のある方は血糖の管理も重要になってきます。
もちろん他にもいろんな治療がありますが、最終的にほとんど腎機能が廃絶した状態になれば腎移植か透析療法をするしかないという事になります。

腎機能の低下を透析でカバーする、と考えていいのでしょうか？

透析をしても腎機能の低下を止める事はできません。又、腎臓は尿を生成するだけでなく、赤血球を産生するホルモンや、血圧などに関係するレニンというホルモンを産生していますし、ビタミンDの活性化なども行っています。
そのような機能は透析（血液浄化）をしたからといってカバーされるものではないので、すべては補えません。比較的すべてを補えるのは腎移植で、今は透析を導入する前に腎移植をする方法（先行的腎移植、プリエンプティブ腎移植、PKT）の成績が良いと言われています。

先行的腎移植を選んだ場合、待っている間にCKDが進行したりしませんか？

それはあります。なので、先行的腎移植を希望される患者さんは、かなりCKDのステージの早い段階で腎移植医に相談する事が必要になります。そこで腎移植外科医と腎臓内科医の連携が重要になってきます。また成人ではeGFR 15ml/min未満であれば日本臓器移植ネットワークの先行的献腎移植登録もできます。腎代替療法には腎移植、血液透析、腹膜透析の3法があります。
腎移植はドナーがいないとできませんが、他の血液透析や腹膜透析は選ぶ事ができます。献腎移植は登録してマッチングすれば自分の順番が来るかもしれませんが、何年待っていれば順番が来るというものではありませんので、ご家族で提供されるという方があれば、腎移植の予定を立てるという事ですね。あと、認知症で誰も介護する方がいない場合は腹膜透析という選択肢はなくなります。私たちが情報提供して最終的に療法選択されるのは患者さんという事になります。

血液透析（HD）と腹膜透析（PD）はどう違うのでしょうか？

血液を浄化するという点では両方同じです。血液透析（HD）は代表的な血液浄化法で、血液を透析器に送り、透析液と透析器の半透膜を境にして血液中の老廃物や水、電解質異常の是正を行う治療法です。血液濾過（HF）、血液濾過透析（HDF）といった血液浄化法もあります。血液濾過は老廃物の除去と電解質の調整のため補充液を血液中に注入し、注入した同量の補充液分を濾過する治療法です。血液透析に比べ、急激な血漿浸透圧変化に影響を与えず、循環動態が安定しており、適応は透析アミロイド症、透析困難症、緑内障などです。血液濾過透析は血液透析と血液濾過の特徴を併用し、小分子物質から中分子物質まで幅広い除去が可能になる治療法で、適応は透析アミロイド症又は透析困難症です。
一方、腹膜透析は半透膜として生体膜（腹膜）を使います。腹膜というのは腹腔の中にある腸管等いろんな臓器を覆っている薄い膜の事なのですが、それも半透膜なので透析と同じように利用できるのです。でも腹膜は生体膜なので永遠に使えるというわけではなく、個人によって違いますが腹膜機能が劣化すれば使用できなくなります。ただ、腹膜透析は残存腎機能の保持に有利で、最初の1〜2年は生命予後が良いと言われています。腹膜透析か血液透析か腎移植かの選択というよりは腎不全末期にそれらの3つをどう組み合わせてうまくやるかという事が今考えられているトータルケアですね。ですから腹膜透析を導入して血液透析に移行して献腎移植が自分に当たれば腎移植をするという方法がとられる事もあります。別に腹膜透析をしたから血液透析ができないという事でもなく、その逆も真ですが、一般に残存腎機能が早くなくなってしまう血液透析から腹膜透析への移行は少し難しいです。でも絶対にできないというわけではありません。

腹膜透析とは、具体的にどのようにするのですか？

通常、全身麻酔や硬膜外麻酔をし、腹部皮膚を8cm程切開し、その下の腹膜に切開を入れて、そこから直径7ｍｍ程度の腹膜透析用カテーテルを骨盤内の水平に寝た時に一番体の低いところ（女性は直腸子宮窩＝ダグラス窩、男性は直腸膀胱窩）に先端がいくように置きます。腹膜には毛細血管が網の目のように走っています。カテーテルを通じてお腹の中に透析液を出し入れすることで、体の余分な水分や老廃物を取り除く方法がCAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dilaysis) です。CAPDの場合は4ないし8時間ごとにバッグ交換を行ないます。APD（Automated Peritoneal dialysis）の場合は夜間眠っている間に専用の装置が自動的にバッグの交換を行ないます。
腹膜透析は日本ではあまり盛んではなく、血液浄化療法（透析すべてを含めたもの）を行っている患者さんは2013年末のデータで314180人おられるのですが、その中で腹膜透析をされている方はたったの9245人です。腹膜透析より腎移植を受けている方の方が多いのです。

それはなぜでしょうか？

説明をする時に腹膜の劣化が起こるという話をしますので、患者さんが勘違いして、よくない方法だと思ってしまいがちなところもあると思います。少し前までは被嚢性膜硬化症といって、腸閉塞になって、ひどい場合は致死的になるような合併症もあるというようなことが大々的に取り上げられた事もあって希望される方が少ないのと、腹膜透析を得意とする腎専門医が比較的少ない事が挙げられると思います。血液透析病院（クリニック）というのは多いですが、PDクリニックというのはあんまり聞かないですね。当施設・一陽会全体ではCAPDを35例やっていますから日本全体の頻度からしたら高い方だと思います。
残存腎機能が保持できるという事は生命予後にも非常に有利なので、私たちは自己管理できる方にはPDファーストといいまして最初に腹膜透析という選択肢もある事を腎移植、血液透析と共に必ず提示しています。

CKDに対する認識は社会に普及していると思われますか？

すごく普及していると思います。腎臓学会でもほぼ毎年キャンペーンをやっていますし、広島地域でも地道ではありますが「CKD」「慢性腎臓病」という言葉が一般の人にもかなり知られていると思うんですね。少なくとも医師の間では腎臓を専門とされていない先生方にも浸透しており、かなり早い時期にこちらに紹介いただく事もあって、この地域では透析を導入される患者さんが減っていると思います。日本全体でも透析導入の患者さんは2005年頃まで年間約1万人ずつ増加していましたが、近年増加が鈍ってきていて、2013年中の患者数の増加は、前年度の増加をさらに下まわりました。このことから、CKDが世の中に知られるようになって、その進展防止効果も上げつつあるのではないかと思います。

最後に、読者の皆様へメッセージをお願いします。

年1回くらい、人間ドックとはいかないまでも近所のかかりつけ医で尿検査、血清クレアチニン検査を受けられる事をお勧めします。ほんの少量の採血と尿の検査だけで、どちらも簡単な検査です。一陽会には12人の日本腎臓学会専門医がおります。もし問題があれば是非、お早めに専門医をお訪ねください。

医師のプロフィール

水入苑生先生

●原田病院　顧問　腎臓内科 科長

‐資格・所属学会‐
・医学博士
・東邦大学医学部名誉教授
・日本内科学会認定内科医
・日本腎臓学会専門医・指導医
・日本透析医学会専門医・指導医
・日本臨床腎移植学会腎移植認定医